Alterações hepáticas da gravidez / Liver disorders in pregnancy

A gestação é um período de significativas modificações no organismo materno, que objetivam promover a homeostase do binômio materno-fetal. Sob o ponto de vista hepático, demais das alterações conspícuas à gravidez, deve o obstetra detectar precocemente anomalias envolvendo o fígado, que complicam até 3% das gestações e são responsáveis por elevada mortalidade materna e perinatal. Por outro lado, certas doenças hepáticas têm sua história natural modificada quando ocorrem durante a gestação, demandando cuidados especiais de uma equipe multidisciplinar que envolva o obstetra e o hepatologista. Este artigo revisa as modificações fisiológicas do sistema hepático na gravidez, assim como suas alterações hepáticas mais prevalentes no Brasil. O objetivo é auxiliar e fornecer orientações ao obstetra e guiar o melhor cuidado das pacientes a fim de prevenir e reduzir as complicações hepáticas na gravidez.(AU)

Pregnancy is a period of significant changes in the mother's organism aimed at promoting the mother-fetus homeostasis. From the hepatic standpoint, the obstetrician should detect early the abnormalities attacking the liver, which complicates up to 3% of pregnancies and are responsible for high rates of maternal and perinatal mortality. On the other hand, some liver diseases have their natural evolution changed when they occur during the pregnancy, requiring special care of a multidisciplinary team involving obstetrician and hepatologist specialists. This study presents the physiological changes of the hepatic system during pregnancy, as well as the most prevalent pregnancy hepatic disorders occurring in Brazil. It aims to help the obstetrician and guide the best patient care to prevent and reduce hepatic complications in pregnancy.(AU)

Actualización en el diagnóstico y manejo del daño hepático agudo grave en el embarazo / Causes and management of severe acute liver damage during pregnancy

Abnormalities in liver function tests appear in 3% of pregnancies. Severe acute liver damage can be an exclusive condition of pregnancy (dependent or independent of pre-eclampsia) or a concomitant disease. HELLP syndrome and acute fatty liver of pregnancy are the most severe liver diseases associated with pregnancy. Both appear during the third trimester and have a similar clinical presentation. Acute fatty liver may be associated with hypoglycemia and HELLP syndrome is closely linked with pre-eclampsia. Among concomitant conditions, fulminant acute hepatitis caused by medications or virus is the most severe disease. Its clinical presentation may be hyper-acute with neurological involvement and severe coagulation disorders. It has a high mortality and patients should be transplanted. Fulminant hepatic failure caused by acetaminophen overdose can be managed with n-acetyl cysteine. Because of the high fetal mortality rate, the gestational age at diagnosis is crucial.

Correlación clínica y neuro-radiológica en la eclampsia / Clinical and neuroradiographic correlates in eclampsia

Brain computed tomography, magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography were performed in five eclamptic patients. Three of them had HELLP syndrome. The findings on the imaging studies showed bilateral lesions affecting regions of the brain, such as cortico-subcortical either posterior and anterior circulation territories, white matter, talamic or mesencephalic-protuberancial areas. No vasospasm in middle size arteries were observed with magnetic resonance angiography. Although visual disturbance and occipital lobe involvement were correlated, no other mentioned lesions had clinical manifestations.

Se estudiaron cinco pacientes con eclampsia mediante tomografía computarizada, resonancia magnéticanuclear y angio-resonancia. Tres de ellas cursaron con síndrome HELLP. Se apreciaron lesiones bilaterales que involucraron áreas córtico-subcorticales dependientes de ambos territorios vasculares, centro oval, talámicas y mesencéfalo-protuberanciales. La angio-resonancia descartó la presencia de imágenes compatibles con vasoespasmo en arterias de mediano calibre. Con excepción de alteraciones visuales coincidentes con el compromiso del lóbulo occipital, otras lesiones descriptas carecieron de expresión clínica.

Síndrome de hellp: a propósito de un caso / Síndrome of hellp: with regard to a case

El síndrome de Hellp, indudablemente trae consigo un incremento de la morbi-mortalidad materno neonatal y debe considerarse por consiguiente como un proceso realmente complejo. Presentamos a continuación un caso de este síndrome, con todas sus características y realizamos una revisión de la literatura.

Síndrome Hellp y coagulopatía / Hellp syndrome and coagulophaty

La presente revisión pretende describir las características etiológicas, fisiopatológicas y clínicas del síndrome HELLP y presentar la casuística de morbimortalidad encontrada en el Instituto Materno Infantil (IMI) de Santafé de Bogotá en el período comprendido entre enero de 1997 y diciembre de 1999

Mortalidad materna por ruptura hepática: experiencia de 15 años en el IMSS / Maternal mortality due to hepatic rupture: 15 years of experience at the IMSS

Aunque poco frecuente, la ruptura hepática durante el estado grávido puerperal constituye una de las complicaciones más graves de la enfermedad hipertensiva aguda en la gestación. La elevada mortalidad materna y perinatal que la acompaña obedece al diagnóstico tardío, y a que aparece en pacientes con síndrome de HELLP o manifestaciones de disfunción orgá-nica múltiple características de la preeclampsia-eclampsia. Debido a su carácter de emergencia quirúrgica grave, la mayoría de las comunicaciones sobre ella señala casos aislados y discute los criterios diagnósticos y terapéuticos, pero se ocupa menos de los aspectos relacionados con el comportamiento epidemiológico y la prevención, los cuales son de gran importancia en países como México, donde es relativamente frecuente la preeclampsia-eclampsia. En el presente estudio, transversal y descriptivo, se analizan 79 muertes maternas por ruptura hepática ocurridas en un periodo de 15 años en unidades hospitalarias del Instituto Mexicano del Seguro Social, con el propósito de contribuir a caracterizar el perfil epidemiológico en el país y brindar elementos prácticos para la identificación de las pacientes en riesgo y las posibles estrategias para la prevención de esa complicación.

Esteatose aguda da gravidez: relato de 14 casos e revisäo da literatura / Acute steatosis in pregnancy: report of 14 cases and review of the literature

Os autores relatam observaçäo de 14 casos de EAG. Doze tiveram o diagnóstico confirmado pelo encontro de esteatose em microvesículas nos hepatócitos, em material corado pelo Sudan III. Dos dois restantes, em um deles näo foi feita a coloraçäo para lipídios, por problemas técnicos, porém o estudo da coloraçäo por HE foi compatível e, no outro, o diagnóstico foi baseado na clínica e bioquímica, conforme preconizam alguns autores. A associaçäo com pré-eclâmpsia ocorreu em 7 casos (50 por cento)e com a síndrome HELLP em 4 (38 por cento). Mostram que a doença, quando suspeitada, apresenta prevalência maior do que se admitia e, adotando-se medidas para o diagnóstico precoce, monitorizaçäo e cuidados intensivos nos casos graves, a recuperaçäo materna foi de 85,7 por cento e a fetal de 57,1 por cento. E apresentada uma revisäo da literatura

Sindrome de HELLP

Se revisaron las historias clínicas de las pacientes que ingresaron al servicio de Cuidados Intensivos entre marzo de 1994 y marzo de 1995 que reunían criterios diagnósticos de Síndrome de HELLP. Se encontraron en total ocho pacientes, en las cuales se valoró el promedio de estancia en la Unidad en relación con la edad. Requirieron apoyo ventilatorio siete pacientes, cateter de Swan-Ganz cinco, presentaron Insuficiencia Renal Aguda cuatro (de las cuales tres requirieron hemofiltro), tres presentaron coagulación intravascular diseminada y ocurrieron tres muertes que se correlacionaron co el TISS de ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo.Hubo tres casos de Neumonia Nosocomial como complicación y cuatro requirieron medicamentos antihipertensivos luego de la césarea.

Síndrome de Hellp. Estado crítico real. Conceptos actuales / Hellp's syndrome. Actual critical state. Current concepts

El síndrome de HELLP es un acrónimo en inglés utilizado para describir a las pacientes con Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo (EHIE), quienes además presentan hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y disminución de plaquetas, su presencia se asocia con una mortalidad materna de 5 a 25 por ciento y cuando se asocia a ruptura hepática se incrementa hasta 35 por ciento y una perinatal de 30 a 60 por ciento. Se presenta en 2 a 12 por ciento de las mujeres con EHIE. Su etiología no ha sido dilucidada por completo, su base fisiológica es la existencia de un desequilibrio prostanoide, el cual conduce a un vasoespasmo generalizado con el subsecuente daño endotelial y activación plaquetaria. Sibaí describe los criterios diagnósticos del síndrome. Su tratamiento es la estabilización hemodinámica de la embarazada y la valoración deL bienestar fetal para determinar si se tiene que interrumpir el embarazo. El HELLP se presenta en el puerperio en 30 por ciento de los casos. Existen complicaciones severas tanto maternas como perinatales, el riesgo de recurrencia del síndrome en los embarazos subsecuentes es de 4 a 27 por ciento. Se enfatiza la importancia de la detección temprana del HELLP para institutir un tratamiento oportuno y efiza, lo cual mejora el pronóstico materno-fetal

Preclampsia severa y síndrome de Hellp / Severe pre-eclampsia and Hellp's syndrome

Respectivamente revisamos 15 casos de preclampsia severa con síndrome HELLP. Las pacientes presentaron hipertensión arterial severa, los síntomas principales fueron dolor en epigastrio e hipocondrio derecho que se presentó en 66.6 por ciento de las pacientes, náuseas y vómitos en 53.8 por ciento y edema de miembros inferiores en 60 por ciento. La principal edad de afección fue en la tercera década de la vida, y el tercer trimestre del embarazo en el que se presentaron todos los cuadros, la complicación principal fue insuficiencia renal aguda en 80 por ciento de las pacientes, tres pacientes fallecieron 20 por ciento, las causas fueron SIRPA, hemorragia cerebral y choque hipovolémico

Distúrbio hipertensivo na gravidez acompanhado por síndrome HELLP / Hypertensive disorder during pregnancy followed by HELLP syndrome

A Síndrome HELLP (SH) é uma complicaçao da pré-eclâmpsia e eclâmpsia associada com anemia hemolítica microangiopática, produzindo hemólise, elevaçao de enzimas hepáticas e plaquetopenia. Apresentamos uma série de dez casos, diagnosticados e seguidos na Maternidade do Centro de Assistência Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da UNICAMP. Foram analisadas características pré-gestacionais como idade, paridade e antecedentes mórbidos, assim como a idade gestacional no início do quadro clínico, dados do parto, da puerpério e do recém-nascido. Nao houve morte materna e o resultado perinatal dependeu diretamente do peso do recém-nascido e da idade gestacional no momento do parto. Os autores discutem os aspectos diagnósticos e acreditam que a conduta intervencionista possa melhorar o prognóstico materno.

Alteraciones hepáticas durante el embarazo

During pregnancy, biochemical evaluation of the liver is affected in many significan ways. Alkaline phosphatase increases in the third trimester and rapidly returns to the normal limits after delivery. This increase is clearly secondary to the placental isoenzyme. AST and ALT are usually normal and GGTP doens't changes significantly. Hepatic flow remains unchanged and estrogen levels increase leading to several metabolic and cutaneous changes, such as hepatic palms and systemic vasodilatation. Liver diseases that occur during pregnancy can be classified as follows: a) Entities exclusive of pregnancy, b) Pregnancy associated diseases, and c) Previous liver diseases. The first group included: 1. Cholestasis of pregnancy, described mainly in Scandinavian and Chilean women and characterized by pruritus in the third trimester, biochemical evidence of cholestasis, increased frequency of cholelitiasis and fetal problems. The entity usually recurs in other pregnancies or during exposure to estrogens. Prognosis is good and the patient improves rapidly after delivery. Several reports have shown that s-Adenosyl-Methionine can be effective. 2) Hyperemesis gravidarum, characterized by protacted vomiting associated to significant malnutrition. Liver function tests are usually abnormal and the liver biopsy shows no specific changes. Prognosis is usually good and most of the patients improved spontaneously. 3) Acute fatty liver, is one of the causes of liver failure during the third trimester and is associated with a very high maternal mortality. Clinically the patient presents with encephalopathy, biochemical evidence of liver failure and microvesicular fat in the liver...

Proteinuria masiva y sindrome HELLP / Massive proteinuria and HELLP syndrome

El sídrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes and Low Platelets) descripto por Weinstein en 1982, continúa siendo un cuadro clínico de dificil diagnóstico, no sólo por su escasa frecuencia sino por la dificultad en la interpretación de sus sítomas iniciales. La fisiopatología de esta enfermedad resulta de la afección del endotelio microvascular, que determina una rápida activación plaquetaria, liberando tromboxano A2 y serotonina, elementos que retroalimentan la injuria endotelial. Se presenta una paciente de 33 años de edad con embarzo de 27 semanas que ingresa al hospital por náuseas, epigastralgia intensa que simula un abdomen agudo, epistaxis e hipertensión arterial de 7 días de evolución. Al ingreso la enferma presentaba proteinuria de 14 g/día, plaquetopenia severa (92000/mm3), enzimas hepáticas elevadas e hiperbilirrubinemia. Con diagnóstico de síndrome de HELLP se interrompe el embarazo por operación cesárea obteniéndose a las 24 hs. una respuesta clínica favorable en la evolución de la paciente, normalizándose en días sucesivos sus valores de laboratorio y presión arterial. Se bien la proteinuria masiva superior a los 10 g es excepcional asociándose a una mayor morbimortalidad fetal, tal sucede en el caso aquí descripto